Um olhar sobre sistemas de saude locais e nacionais / A look at local and national health systems

Os Sistemas Universais de Saúde estão em cheque na atual conjuntura global. A crise econômica que abalou as grandes potências, os desafios da estabilidade fiscal, o crescimento exponencial de novas tecnologias e as ameaças às políticas sociais fazem da ideia de manter sistemas públicos e universais um tema polêmico e questionado por muitos governos. Para além dos argumentos inevitáveis da importância de um sistema público e gratuito para a saúde dos povos, existem evidências de que um sistema de saúde organizado seja um grande investimento para qualquer país, considerando, por exemplo, os complexos industriais nacionais, a redução de internações de alta complexidade e a diminuição do gasto público com medicamentos e equipamentos de alta tecnologia. Na saúde global, observam-se tentativas de reconstrução de sistemas de saúde que se adequem ao avanço dessas tecnologias médicas e inovações de serviços que aumentem o desempenho do sistema, ao mesmo tempo em que mantenham as populações mais vulneráveis no campo de prioridades de ação dos governos. Cada vez mais, há uma preocupação constante para que esses sistemas diminuam desperdício, aumentem a efetividade e respondam às necessidades dos usuários e dos governos com qualidade e prontidão. Pesquisadores e governos têm criado, há processos e ferramentas que contribuem para a melhoria de sua resposta às necessidades de saúde, como as estratégias de governança clínica, controle de qualidade e a avaliação de desempenho propriamente dita. A ideia de um sistema de saúde universal e abrangente nasce no pós-guerra com a ascensão dos Estados de Bem-Estar Social. Quando se trabalha com modelos de estados protetores tem-se muitas tipologias disponíveis(1,2), mas as duas mais emblemáticas são o modelo Beveridge e Bismarck(3). A diferença fundamental entre esses dois modelos está relacionada ao papel que a burocracia estatal desempenha na coordenação e na elaboração de políticas. No chamado desenho Beveridgiano, o Estado é um ator chave no financiamento, na elaboração de políticas, regulação, organização e governança. No modelo Bismarkiano, o Estado atua fundamentalmente como uma referência e os atores chaves seriam os sindicatos e as corporações. Entre os anos 50 até os anos 80, dos pontos de vista econômicos e de saúde pública, os modelos de seguridade social mais protetores foram considerados de grande sucesso. A qualidade aumentou e o acesso aos seguros de saúde e aos cuidados aumentaram, como no caso Francês, onde as pessoas estavam orgulhosas do seu seguro social de saúde, saindo de 5% nos anos 60 para mais de 10% nos anos 80; e os sistemas Inglês e Canadense, que se transformaram em representação da identidade social de seus países(3). De um ponto de vista macroeconômico, essa era foi chamada de "Anos Gloriosos", se referindo a um crescimento econômico e social reconhecido por quase todo o mundo ocidental. No entanto, do ponto de vista da regulação, o cenário era menos glorioso, pois persistiam grandes iniquidades entre países e dentro dos países, entre populações com baixa e alta renda(3). Até os anos 70(4), o principal objetivo do planejamento das políticas de saúde era sustentar o crescimento econômico. Ademais, em uma perspectiva macroeconômica, o crescimento era uma boa forma de se evitar de ter que fazer escolhas ou estabelecer prioridades, prevenindo os conflitos dentro do próprio sistema; dessa forma, era permitido o desperdício de recursos. No Sistema Fordista, cada política de saúde era considerada como investimento no capital humano. Políticas desse tipo eram caras porque inflacionavam a demanda e geravam um grande déficit público, mas à época, ninguém dava real atenção. Nos anos 80(5), com os governos Thatcher e Reagan e a ascensão do neoliberalismo e da globalização, as políticas Keynesianas falharam e os países iniciaram uma série de reformas e adaptações, muito relacionadas às críticas quanto à efetividade, à eficiência e ao desempenho inadequado dos serviços de saúde. A avaliação de desempenho tem sido amplamente discutida nos países com sistemas de saúde mais maduros e existe uma clara tensão entre garantir a integralidade do sistema e, ao mesmo tempo, garantir que as ações sejam implementadas, considerando a equidade. Para os especialistas, as ferramentas de avaliação de desempenho não respondem por si só às transformações requeridas, há que se articular todo um aparato de universidades, governos e sociedades para que as ferramentas estejam a serviço das necessidades da população e não à margem delas. Considera-se, ainda, importante o debate sobre os países que ainda não atingiram a universalidade, uma vez que a governança da boa performance com equidade torna-se mais desafiador, principalmente em momentos de crise e de políticas austeras, considerando que esses países ainda se deparem com a tarefa de ampliação de cobertura. A crise econômica que se abateu sobre o mundo em 2008 fez com que a visão de um sistema abrangente fosse questionada, mas já existem exemplos de países europeus como Portugal que optaram por manter o seu sistema funcionando e tem dado bons resultados. Por outro lado, observam-se contingenciamentos nos sistemas Canadenses e Inglês, como demonstram os artigos desse número especial(6, 7). A América Latina(8), em sua maioria, nem chegou a desenvolver um sistema universalista, com exceção do Brasil, que a partir de 1988, aprovou um modelo constitucional universal, compreensivo e participativo. O Brasil, como os países da América Latina, tem procurado achar respostas para os problemas do seu sistema de saúde, mas a troca de experiências e o bom debate são estratégias importantes para que a sociedade possa se posicionar sobre qual tipo de sistema ela quer construir, quais respostas precisam ser dadas pelos serviços e qual a melhor forma de acesso e de comunicação da sociedade com os governos, para que se garanta um serviço de saúde cada vez mais centrado no cidadão. Considerando a relevância do tema, a Comissão de Seguridade Social e Família, do Governo Federal, apoiou o "Fórum Internacional de Sistemas Universais de Saúde: Lançando olhar sobre o desempenho de serviços de saúde locais e nacionais". A partir das discussões levantadas nesse fórum, a comissão científica do mesmo organizou esse número especial para ser publicado na Revista Brasileira em Promoção da Saúde, com convidados de universidades e pesquisadores internacionais, em parceria com a Universidade de Fortaleza, com o objetivo de disseminar o debate entre estudiosos e sociedade civil. Temas como o processo de descentralização, problemas com desigualdades sociais, subfinanciamento e organização de serviços fizeram com que o desenho e a governança do sistema fossem questionados, abrindo espaço para novos agenciamentos como as Organizações Sociais e Contratos Organizativos de Ação Pública(9). Outro problema apontado como fundamental para a sobrevivência de sistemas integrais de saúde são as políticas de recursos humanos, as dificuldades com a corporação médica e a formação de profissionais(10,11). O financiamento e os determinantes sociais da saúde são ainda discutidos(6,9,12) analisando-se o financiamento sob uma perspectiva internacional, comparando-se sistemas maduros, e então, com uma análise das implicações para o financiamento público da tentativa de regionalização dos serviços no Estado de São Paulo, por exemplo. Com isso, pretende-se fazer um bom debate sobre estratégias e ferramentas de avaliação, esperando contribuir com o aumentar da qualidade do sistema de saúde brasileiro, ampliando sua cobertura para quem mais precisa e organizando experiências no campo nacional, além de colaborar, posteriormente, com a sistematização e a difusão no território brasileiro de ações exitosas.

O contexto da docência e sua influência no sofrimento psíquico de professoras do ensino fundamental / The context of teaching and its influence on psychic suffering of primary education teachers / El contexto de la docencia y su influencia para el sufrimiento psíquico de maestras de la enseñanza fundamental

Objetivo: Identificar as causas do sofrimento psíquico referidas por professoras do ensino fundamental. Métodos: Estudo qualitativo, realizado entre dezembro de 2013 e junho de 2014, em Fortaleza, Ceará, Brasil, com dados obtidos por meio de três grupos focais, nos quais se dividiram 26 professoras de 19 escolas. Para a categorização e a interpretação dos dados utilizou-se respectivamente a Análise de Conteúdo na modalidade temática e o Interacionismo Simbólico. Resultados: As participantes identificaram as causas para o sofrimento psíquico no contexto da docência reunidas em três temáticas: fatores ambientais; fatores institucionais; e relações sociais e interpessoais. Os problemas apontados pelas docentes interferem direta ou indiretamente sobre sua saúde mental, causando estresse, angústia, depressão ou desmotivação com o exercício profissional. Conclusão: As temáticas apontadas pelas participantes revelaram que a sobrecarga de trabalho, o ambiente inadequado, a agressividade das crianças, o individualismo de colegas, a falta de estrutura da escola e as pressões institucionais são causas do sofrimento psíquico.

Objetcive: To identify the causes of psychic suffering reported by primary school teachers. Methods: Qualitative study conducted between December 2013 and June 2014 in Fortaleza, Ceará, Brazil, with data obtained from three focus groups that included 26 teachers from 19 schools. The categorization and interpretation of data were performed using the content analysis technique based on the thematic modality, and the Symbolic Interactionism. Results: The participants identified the causes for psychic suffering in the context of teaching, which were gathered in three themes: environmental factors; institutional factors and social and interpersonal relationships. The problems identified by teachers interfere directly or indirectly with their mental health, causing stress, anxiety, depression or discouragement about the professional practice. Conclusion: The themes pointed out by the participants revealed that work overload, inadequate environment, aggressiveness of children, individualism of colleagues, lack of school structure and institutional pressures are the causes of psychic suffering.

Objetivo: Identificar las causas del sufrimiento psíquico referidas por maestras de la enseñanza fundamental. Métodos: Estudio cualitativo realizado entre diciembre de 2013 y junio de 2014 en Fortaleza, Ceará, Brasil, con datos obtenidos a través de tres grupos focales en los cuales se dividieron 26 maestras y 19 escuelas. Para la categorización y la interpretación de los datos se utilizó respectivamente el Análisis de Contenido en la modalidad temática y el Interaccionismo Simbólico. Resultados: Las participantes identificaron las causas para el sufrimiento psíquico en el contexto de la docencia reunidas en tres temáticas: factores ambientales; factores institucionales; y relaciones sociales e interpersonales. Los problemas relatados por las maestras influyen directa o indirectamente en su salud mental llevando al estrés, la angustia, la depresión o no motivación para el ejercicio de la profesión. Conclusión: Las temáticas relatadas por las participantes revelaron que la sobrecarga de trabajo, el ambiente inadecuado, la agresividad de los niños, el individualismo de los compañeros, la falta de estructura de la escuela y las presiones de la institución son causas del sufrimiento psíquico.

Assessment of endothelial function by flow-mediated dilation of the brachial artery in adolescents with a history of preeclampsia or a normotensive pregnancy / Avaliação da função endotelial através da dilatação mediada por fluxo da artéria braquial em adolescentes com história de pré-eclâmpsia ou de gestação normotensa

To determine the prevalence of endothelial dysfunction and its association with a history of mild and severe preeclampsia in adolescents. Methods: a cross-sectional study was carried out at the MEAC-UFC with 103 primiparous adolescents postpartum. The assessment of endothelial function was performed by way of flow-mediated dilatation of the brachial artery. Variables (age, body mass index, gestational age at delivery, systolic and diastolic blood pressure and flow-mediated dilation) were compared between groups. p<0.05 was considered to be statistically significant. Results: twenty-four (23.3 percent) patients had preeclampsia (PE): 11 mild and 13 severe. The overall prevalence of endothelial dysfunction was 23.3 percent (21.5 percent of patients with normotensive pregnancies and 29.2 percent of the PE patients: 18.2 percent of those with mild PE and 38.5 percent of those with severe PE). The figures were statistically significant for systolic blood pressure, p=0.007. Conclusions: patients with a history of PE have higher systolic blood pressure than patients with a history of normotensive pregnancy, but did not have more endothelial dysfunction...

Determinar a prevalência de disfunção endotelial e a associação com o antecedente de pré-eclâmpsia leve e grave em adolescentes. Métodos: estudo transversal conduzido na MEAC - UFC com 103 adolescentes primíparas no pós-parto. A avaliação da função endotelial foi realizada pela dilatação mediada por fluxo da artéria braquial. As variáveis (idade, índice de massa corporal, idade gestacional no parto, pressão arterial sistólica e diastólica e dilatação mediada por fluxo) foram comparadas entre os grupos. Considerou-se p<0,05 significância estatística. Resultados: vinte e quarto (23,3 por cento) pacientes tiveram pré-eclâmpsia (PE): 11 PE leve e 13 PE grave. A prevalência geral de disfunção endotelial foi de 23,3 por cento (21,5 por cento das pacientes com gestações normotensas e 29,2 por cento das PE: 18,2 por cento daquelas com PE leve e 38,5 por cento daquelas com PE grave). Houve significância estatística para pressão arterial sistólica, p=0,007. Conclusões: pacientes com história de PE apresentam pressão sistólica maior que pacientes com antecedente de gestação normotensa, mas não houve mais disfunção endotelial...

Fatores associados à realização de citologia para prevenção de câncer do colo uterino em uma comunidade urbana de baixa renda / Factors associated with Pap smear for the prevention of cervical cancer in a low income urban community

Métodos: Estudo transversal conduzido entre agosto de 2010 e junho de 2011 por meio de entrevistas domiciliares com 144 mulheres de 25 a 52 anos em uma comunidade de baixa renda em Fortaleza (CE). Utilizou-se o teste do χ2 de Pearson e a análise de variância (ANOVA) na comparação entre os grupos que nunca realizaram coleta, realizaram não anualmente e aquelas que o fizeram com frequência anual. As variáveis com valores de p<0,20 foram submetidas à regressão logística para estimativa da razão de chances (odds ratio - OR). Resultados: A proporção de mulheres que relatou coleta anual foi de 59,3%. Trabalho remunerado (p=0,04) e renda familiar (p<0,01) mostraram associação significativa. Na regressão logística simples, o trabalho remunerado (OR=2,15), a classe econômica (OR=3,32) e a ocorrência de no máximo uma gestação (OR=2,73) e, na regressão logística múltipla, o trabalho remunerado (OR=2,63) e ocorrência no máximo de uma gestação (OR=2,60) mostraram-se associados à realização da coleta anual. Conclusão: Mulheres com trabalho remunerado e que tiveram no máximo uma gestação apresentaram uma chance maior de realização da citologia anual para prevenção do câncer de colo uterino. .

Objective: To evaluate the prevalence of prevention of cervical cancer and the factors associated with annual collection. Methods: Cross-sectional study conducted between August 2010 and June 2011 through interviews with 144 women 25-52 years old in a low income urban community in Fortaleza (CE). Were used the χ2 test and ANOVA comparing the groups never did collect, held annually and not those who made an annual basis. Variables with p values <0.20 were subjected to logistic regression to estimate odds ratios (OR). Results: The proportion of women who reported annual collection was 59.3%. Remunerated employment (p=0.04), and family income (p<0.01) showed significant association. In simple logistic regression, remunerated employment (OR=2.15), economic status (OR=3.32) and the having had the maximum of one pregnancy (OR=2.73) and, in multiple logistic regression, remunerated employment (OR=2.63) and the having had the maximum of one pregnancy (OR=2.60) were associated with annually periodicity for cervicovaginal smear. Conclusion: Women with remunerated employment and had no more than one pregnancy had a greater chance of achieving an annual frequency of cytology for preventing cervical cancer. .

Depressão pós-parto: tratamento baseado em evidências / Postpartum depression: treatment based on evidences

A depressão pós-parto é uma condição clínica séria no puerpério, atingindo aproximadamente 10 a 20% das mulheres nos seis primeiros meses após o parto, sendo muitas vezes não-investigada nem diagnosticada, com impacto negativo para a mãe e a criança. Fatores de risco biológicos e psicossociais têm sido descritos na literatura, relacionados com a depressão pós-parto, porém, seu mecanismo fisiopatológico ainda não é totalmente esclarecido. Objetivou-se com este trabalho avaliar criticamente a literatura científica quanto ao tratamento da depressão pós-parto, com base na literatura disponível. Há evidência de eficácia de algumas intervenções terapêuticas como psicoterapia, antidepressivos e exercício físico no tratamento entre 1 e 12 semanas de duração. Dificuldades para a adesão e continuidade da terapia envolvem o temor de efeitos indesejáveis das medicações sobre os lactentes no início do uso destas e sobre as crianças no longo prazo, além da dificuldade de acesso ao acompanhamento psicológico.

Postpartum depression is a serious clinical condition during the postnatal period, affecting from 10 to 20% of women during the first six months after delivery, being most of the time underscored and undiagnosed, with negative impact on the mother and the infant. Biological and psychosocial risk factors have been described in the literature, but its physiopathology is still unclear. The objective of this article was to critically appraise the literature in regards to the treatment of postpartum depression, based on evidence. There is evidence of some therapeutic interventions efficacy such as psychotherapy, antidepressant medications and physical activity between 1 and 12 weeks of treatment. Barriers to the treatment include fear of adverse effects on the infants at the beginning of the treatment and in the long term and low access to psychotherapy.

Ameaça de aborto: conduta baseada em evidências / Threatened miscarriage: conduct based on evidences

A ameaça de aborto é definida como sangramento vaginal, geralmente indolor, que ocorre na primeira metade da gravidez com concepto vivo sem dilatação cervical. Muitas intervenções são utilizadas para a ameaça de aborto espontâneo. Quando uma causa específica é identificada, o tratamento direcionado pode reduzir taxas de abortamento. No entanto, na maioria dos casos, a fisiopatologia permanece desconhecida. Intervenções inespecíficas como repouso no leito e ausência de relações sexuais, apesar de comumente aconselhadas pelos médicos, não têm comprovação de benefício. A didrogesterona, um derivado progestínico, parece reduzir o risco de abortamento. Esta revisão mostra a qualidade das evidências científicas e o grau de recomendação das várias condutas para o tratamento da ameaça de aborto, concluindo que ainda é necessário realizar outros ensaios clínicos maiores, placebo-controlados e randomizados sobre o tratamento da ameaça de aborto para definir a eficácia da maioria das intervenções

Threatened miscarriage is defined as a vaginal bleeding, usually painless, which occurs in the first half of viable pregnancy without cervical dilatation. Many interventions are used for threatened and recurrent miscarriage. When a specific cause is identified, directed treatment may reduce miscarriage rates. However, in the majority of cases, the pathophysiology remains unknown. Unspecific interventions, as bed rest and avoidance of sexual intercourse, though commonly advised, are of no proven benefit. Dydrogesterone, a progesterone derivative, may further reduce miscarriage rates. This review shows the scientific evidence and classification quality of several interventions for the treatment of threatened miscarriage. Larger, randomized and controlled trials on the treatment of threatened miscarriage are needed to support the majority of the interventions